دیابت باردار (GDM)، به عنوان هر درجه ای از عدم تحمل گلوکز که برای اولین بار در دوران بارداری شناسایی می شود، یکی از شایع ترین عوارض پزشکی این دوره حساس به شمار می رود. این وضعیت نه تنها یک چالش سلامت عمده در حین بارداری ایجاد می کند، بلکه زنگ خطری برای سلامت متابولیک آینده مادر و کودک است. درک عمیق پاتوفیزیولوژی، استراتژی های تشخیصی بهینه، مداخلات درمانی موثر و پیامدهای طولانی مدت آن، برای متخصصان زنان و زایمان، غدد درون ریز، پزشکان عمومی و سایر ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی حیاتی است.

تعریف و ابعاد اپیدمیولوژیک   

   بر اساس معیارهای بین المللی (معمولاً معیارهای IADPSG که توسط بسیاری از سازمان ها از جمله ADA پذیرفته شده است)، GDM  زمانی تشخیص داده می شود که یک یا چند مقدار قند خون در آزمون تحمل گلوکز خوراکی (OGTT) 75 گرمی در هفته های 24 تا 28 بارداری از حد آستانه مشخصی فراتر رود (ناشتا ≥92mg/dL، 1 ساعته ≥180mg/dL، 2 ساعته ≥153 mg/dL ). شیوع GDM در سطح جهانی به سرعت در حال افزایش است و به طور قابل توجهی تحت تأثیر عوامل قومی-نژادی، جغرافیایی و به ویژه اپیدمی چاقی و سبک زندگی کم تحرک قرار دارد. مطالعات نشان می دهند شیوع آن می تواند از 1-2% تا بیش از 20% در برخی جمعیت ها متغیر باشد. مطالعه HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) به وضوح نشان داد که حتی افزایش خفیف قند خون مادر، که قبلاً طبیعی تلقی می شد، به طور خطی با افزایش خطر پیامدهای نامطلوب بارداری مرتبط است. این یافته، انقلابی در تعریف و ضرورت غربالگری فعال  GDM  ایجاد کرد.

پاتوفیزیولوژی: تعادل ظریف در محیط متابولیک متغیر

اساس پاتوفیزیولوژیک  GDM، ناتوانی سلول های بتای پانکراس مادر در غلبه بر افزایش طبیعی مقاومت به انسولین در دوران بارداری است. در بارداری طبیعی، هورمون های جفتی (مانند لاکتوژن جفت انسانی (hPL)، پروژسترون، کورتیزول و پرولاکتین) و آنزیم های تجزیه کننده انسولین (مانند انسولیناز جفتی) به تدریج منجر به ایجاد مقاومت به انسولین فیزیولوژیک می شوند. این مکانیسم، با هدایت گلوکز به سمت جنین در حال رشد، سازگاری مهمی است. در زنان مبتلا به GDM، سلول های بتای پانکراس یا از نظر ذخیره عملکردی کافی نیستند (نقص در فاز اول ترشح انسولین) یا قادر به جبران کافی افزایش مقاومت به انسولین نیستند. این ناکارآمدی اغلب ریشه در زمینه ای از اختلال متابولیک پنهان (پره دیابت) دارد که با استرس فیزیولوژیک بارداری آشکار می شود. عوامل التهابی، آدیپوکاین های ترشح شده از بافت چربی اضافی (مانند لپتین مقاومت زا و کاهش آدیپونکتین محافظ) و احتمالاً تغییرات در میکروبیوم روده نیز نقش تشدیدکننده ایفا می کنند.

عوامل خطر: فراتر از معیارهای معمول

در حالی که غربالگری همگانی در بسیاری از دستورالعمل ها توصیه می شود، شناسایی عوامل خطر پررنگ تر برای غربالگری زودهنگام (گاهی حتی در اولین ویزیت پره ناتال) ضروری است. این عوامل شامل:

• چاقی (BMI ≥30 kg/m²): قوی ترین عامل خطر مستقل.
• سابقه شخصی: GDM در بارداری قبلی، سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS)، پره دیابت.
• سابقه خانوادگی: دیابت نوع ۲ در بستگان درجه اول.
• سابقه زایمانی: تولد نوزاد ماکروزوم (وزن >4000 گرم)، مرده زایی با علت نامشخص.
• عوامل دموگرافیک: سن مادر بالا (≥35 سال)، تعلق به نژاد/قومیت های پرخطر (آسیای جنوبی، خاورمیانه، آفریقایی، اسپانیایی، بومیان آمریکا و جزایر اقیانوس آرام).
• افزایش وزن سریع در اوایل بارداری.

تشخیص: معیار طلایی و دشواری‌های اجرایی

آزمون تحمل گلوکز خوراکی ۷۵ گرمی با ۲ یا ۳ نمونه‌گیری خون (در حالت ناشتا، یک ساعت پس از مصرف و دو ساعت پس از مصرف) پس از حداقل ۸ ساعت ناشتایی و رعایت ۳ روز رژیم غذایی معمول حاوی کربوهیدرات، به‌عنوان روش استاندارد و دقیق‌ترین راه تشخیص دیابت بارداری شناخته می‌شود. با این حال، اجرای این آزمون با چالش‌هایی همراه است، از جمله: 

- دشواری در رعایت ناشتایی طولانی‌مدت توسط مادر باردار 

- تأثیر عوارض شایع بارداری مانند تهوع و استفراغ بر دقت آزمون 

- نوسان نتایج در شرایط استرس‌زا یا بیماری‌های همراه 

استفاده از آزمایش **HbA1c** (هموگلوبین گلیکوزیله) به‌عنوان ابزار غربالگری یا تشخیصی در بارداری همچنان مورد بحث است، زیرا تغییرات فیزیولوژیک بارداری (مانند افزایش حجم خون و کاهش طبیعی سطح HbA1c) می‌تواند دقت این آزمایش را تحت تأثیر قرار دهد و حساسیت آن برای تشخیص دیابت بارداری کافی نیست. 

در مقابل، اندازه‌گیری **قند خون ناشتا** در اولین ویزیت مراقبت بارداری می‌تواند در شناسایی موارد زیر مفید باشد: 

- **دیابت آشکار بارداری** (قند ناشتا ≥۱۲۶ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر یا قند تصادفی ≥۲۰۰ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر همراه با علائم) 

- **پیش‌دیابت بارداری** (قند ناشتا بین ۹۲ تا ۱۲۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر) 

این روش ساده‌تر، به‌ویژه برای غربالگری زودهنگام در زنان پرخطر کاربرد دارد./ف.نوروزی فرد

«آرش دشتابی» دکترای تخصصی تغذیه دانشکده تغذیه و علوم غذایی، دانشگاه علوم پزشکی شیراز